■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	함수비,밀도,액.소성한계,입도,0.08mm체통과량,다짐,실내CBR ( * )
시료명	성토용흙
시료량	90kg (채취일 : 2019 . oo . oo )
시료 또는 자재 생산국	대한민국
시료 채취 장소	oo 도로건설공사 STA.o + 00
시료 채취자	소속 ㈜ oo	담당 업무 품질관리자	성명	o o o (서명 또는 인)
입회자	소속 ㈜ oo	담당 업무 건설사업관리기술자	성명	o o o (서명 또는 인)
시험 및 시방기준	첨부
성과 이용 목적	품질시험관리
공사 개요	공사명	oo 도로건설공사
착공일	20oo년 oo월 oo일
준공예정일	20oo년 oo월 oo일
발주자	익산지방국토관리청
시공자	㈜oooo
국가중요시설 여부	해당없음
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
2019년 월 일
의뢰인	성명	현장대리인	(서명 또는 인)
	전화번호	현장사무실	핸드폰번호
	주소	도로명주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 2019년 월 일
	접수자: ○ ○ ○ (건설기술용역업자)
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

시료내역 및 시방

시험종목	시험 수량	시방기준	시료명	시료 채취지	시료 채취량	시료 채취일	비고
함 수 비	1	현장 시방기준 또는 KS기준 기입	성토용흙	oo 도로건설공사 STA.o + 00		2019 .oo. oo
밀 도	1
액성한계	1
소성한계	1				90kg
입 도	1
0.08mm체 통과량	1
실내다짐	1
실내CBR	1

사  진  대  지

공 사 명	○○ 도로건설공사
내 용	품질검사 의뢰
일 자	2019. .
시료채취사진 [위치: ]
시료봉인

※ 시료채취와 봉인은 감리입회하에 촬영요.