[별지 제27호서식]
건 설 분 쟁 조 정 신 청 서						처리기간
						60일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
	③상 호		④전 화 번 호
	⑤주 소
피신청인	⑥성 명
	⑦상 호		⑧전 화 번 호
	⑨업 종		⑩등 록 번 호
	⑪영업소소재지
⑫ 조정을 받고자 하는 사항
⑬ 분쟁이 발생하게 된 사유와 당사자간 교섭 경과의 개요
건설산업기본법시행령 제66조의 규정에 의하여 건설분쟁 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 주소 : 성명 : (서명 또는 인) 국토해양부장관 ㅇㅇ특별시장 귀 하 ㅇㅇ광역시장 ㅇㅇ도 지 사
					수 수 료
구비서류					건설산업기본법시행규칙 별표 5의 수수료
1. 당사자간의 교섭경위서(분쟁발생시부터 신청시까지의 당사자간 일정별 교섭내용과 그 입증자료를 말한다) 2. 기타 분쟁조정신청사건의 심사․조정에 참고가 될 수 있는 객관적인 자료
30300-27411민 210㎜×297㎜ 97.7.3. 승인 신문용지 54g/㎡